Definition: Beim Krankheitsbild der Endometriose wachsen Zellen der Gebärmutterschleimhaut außerhalb der Gebärmutter an bzw. wachsen in die Muskulatur der Gebärmutter ein. An diesen Stellen reagieren sie auf die monatlichen Schwankungen der Hormone (Zyklus) - es kommt zu Einblutungen und zu einer Entzündungsreaktion. Die Folge sind Vernarbungen und Verlust der Elastizität der Bänder im Bauchraum, soweit diese befallen sind. Es wird üblicherweise unterschieden, ob sich die Erkrankung in der Gebärmutter (Endometriosis genitalis interna (siehe: Adenomyose), außerhalb der Gebärmutter (Endometriosis genitalis externa) oder außerhalb des kleinen Beckens (Endometriosis extragenitalis) abspielt. Je nachdem, wie ausgeprägt die Erkrankung ist, können auch Organe wie Darm und Blase betroffen sein. Häufig sieht der Frauenarzt Veränderungen am Bauchfell und an Bandstrukturen, die die Organe im Bauchraum befestigen. Diese sonst elastischen Strukturen können verkürzt sein, wodurch es zu immer wieder auftretenden Beschwerden kommt.
Krankheitsentstehung: Mittlerweile hält man die Endometriose für die Folge einer primären Erkrankung bzw. Funktionsstörung der Gebärmutter. Es kommt zur Verschiebung von Anteilen der Gebärmutterschleimhaut in den Bauchraum (Endometriosis genitalis externa) oder in die muskuläre Gebärmutterwand (Adenomyosis). Durch eine verstärkte Eigenbewegung der Gebärmutter, nach Geburt und Fehlgeburten kann es zu einer Gewebeverschiebung in der Gebärmutter kommen, sodaß sich die Zellen der Schleimhaut verteilen und an "falscher Stelle" wieder anwachsen.
Die Forschungen haben nun ergeben, daß bei Frauen mit Endometriose etwas geschieht, was normalerweise nicht vorgesehen ist. Normalerweise wird während der Regelblutung nur die obere Schicht der Schleimhaut, die sog. Funktionalis abgestoßen. Nach der Blutung regeneriert sich die Schleimhaut wieder aus der nicht abgestoßenen untersten Schicht, der Basalis. Die Basalis hat ganz bestimmte biochemische Eigenschaften, u.a. nämlich die, daß sie durch das Schwangerschaftshormon Progesteron, welches bereits nach dem Eisprung in der zweiten Zyklushälfte gebildet wird, nicht "eingetrocknet" wird sondern eine Potenz zum Wuchern erhält. Die neue Erkenntnis ist, daß bei Frauen mit Endometriose nicht nur die Funktionalis sondern auch Teile der Basalis abgestoßen werden. Dies konnte dadurch bewiesen werden, daß im Menstrualblut von Frauen mit Endometriose Gewebsfragmente gefunden wurden, die die Eigenschaften von Basaliszellen aufweisen. Solche Gewebsfragment gelangen über die Eileiter auch in den Bauchraum und bilden dort Endometrioseherde. Auch Adenomyoseherde in der Gebärmutterwand leiten sich von der Basalschicht der Schleimhaut ab. Dies ist der Grund dafür, daß weder Endometriose- noch Adenomyoseherde auf eine Hormontherapie langfristig ansprechen und die Beschwerden sehr häufig nach Absetzen der Medikamente wieder auftreten – eben weil die Basalis nicht eintrocknet. U. a. Organochloride wie Dioxin fördern die Gewebeverschiebung möglicherweise durch Aktivierung der Eigenbewegung der Gebärmutter. Nach Eingriffen an der Gebärmutterhöhle, Gebärmutterschleimhautabtragung, Fehlgeburten und Ausschabungen können diese Veränderungen ebenso auftreten.
Symptome: Die betroffenen Frauen können erhebliche Beschwerden aber auch keinerlei Beschwerden haben.
Dysmenorrhoe: Heute ist durch Bauchspiegelungen und Magnetresonanz-Untersuchungen erwiesen, daß junge Mädchen mit schwerer primärer Dysmenorrhoe (Beschwerden während der Monatsblutung) mit einem Anteil von 50% an einer Endometriose und einer Adenomyose (Befall der Gebärmuttermuskulatur) leiden. Manche Frauen haben jedoch keinerlei Beschwerden.
Dyspareunie: Über Beschwerden beim Geschlechtsverkehr klagen viele Patientinnen, besonders dann, wenn Endometrioseherde direkt hinter dem Gebärmutterhals zu finden sind. Auch eine Verkürzung der Bänder zwischen Kreuzbein und Gebärmutter, Endometrioseherde im tiefen Bauchraum und Befall der Blase rufen starke Schmerzen hervor.
Dysurie und Dyschezie: Blasen- und Darmentleerungsbeschwerden können bei Befall von Blase und Darm auftreten. Dazu müssen die Endometrioseherde nicht in die Blasen-oder Darmwand eingewachsen sein; es genügt durch leichte Bewegung dieser Organe ein Ziehen am umgebenden Bauchfell.
Blutungs- und Zyklusstörung: Es handelt sich hier um Störungen, die nicht zwingend zum Erkrankungsbild gehören; es können Schmierblutungen vor und nach der eigentlichen Monatsblutung auftreten, eine verstärkte Monatsblutung kann vorhanden sein, eine Gelbkörperschwäche kann zu Zyklusunregelmäßigkeiten führen. Untersuchungen ergaben kein für die Endometriose typisches Bild von Zyklusstörungen. Beim Stand der heutigen Kenntnisse lassen sich jedoch einige der Blutungsstörungen erklären. So sind bei prämenstrueller Schmierblutung (Blutungen vor Beginn der eigentlichen Monatsblutung) oder auch einer Dauerschmierblutung häufig Schleimhautzellen in der Muskelschicht der Gebärmutter nachweisbar, die normale Funktion der Muskelzellen ist gestört.
Sterilität: Endometriose führt zur Sterilität, wenn die Funktion von Eileiter und Eierstöcken durch Endometriome (Ansammlungen von Schleimhautzellen und Blut),Verwachsungen oder Eileiterverschluß stark beeinträchtigt ist. Die Sterilität bei Minimalendometriose wurde lange nicht verstanden und als "idiopathische Sterilität" (ungeklärte Sterilität) aufgefaßt. Heute gilt es jedoch als wahrscheinlich, daß die Sterilität bei Minimalendometriose mit der Gebärmutterfunktionsstörung zusammenhängt, nämlich mit der verstärkten und veränderten Eigenbeweglichkeit, die den Spermientransport beeinträchtigt und im Zusammenhang mit einem parallel vorliegenden Gebärmuttermuskelbefall steht. Außerdem ist die Gebärmutterschleimhaut bei Frauen mit Endometriose verstärkt mit Makrophagen (sog. Freßzellen) besiedelt, die die auf Grund der Transportstörung nicht in die Tuben transportierten Spermien in der Gebärmutterhöhle abbauen.
Diagnostik: Gynäkologische Untersuchung: Bei Endometriose im Raum zwischen Enddarm und Gebärmutterhals können im hinteren Bereich der Scheide blau-schwarze Herde gesehen oder als Knoten ertastet werden. Häufig sind jedoch nur die Bänder zwischen Gebärmutter und Kreuzbein ein- oder beidseitig straff und auch etwas schmerzhaft. Bei Herden am Überzug der Blase ist das vordere Scheidengewölbe etwas straff zu tasten. Massive Endometriome mit Verwachsungen verändern die Eierstöcke, sodaß sie vergrößert tastbar sind. Die Gebärmutter selbst kann von unregelmäßiger Oberfläche und auch druckschmerzhaft sein, was auf Verwachsungen, Endometrioseherde des häutigen Überzugs der Gebärmutter und auf eine Adenomyose hinweisen kann. Selbst bei unauffälliger Tastuntersuchung kann eine Endometriose vorliegen.
Sonographie: Endometrioseherde des Bauchfells sind in der Regel im Ultraschallbild nicht darzustellen.
Eierstock: Endometriome des Eierstocks bieten einen typischen sonographischen Befund.
Gebärmutter: Unfruchtbare Frauen mit Endometriose weisen mit Veränderung der Gebärmutterbeweglichkeit eine Funktionsstörung auf, die als Ursache für die Erkrankung anzusehen ist. Im Ultraschallbild zeigen sich Gebärmutterwandveränderungen.
Häufigkeit: Trotz der unzähligen Berichte über die Endometriose in der Literatur liegen genaue Zahlen über die Häufigkeit ihres Auftretens in der weiblichen Bevölkerung nicht vor. Die definitive Diagnose einer Endometriose erfordert in der Regel einen operativen Eingriff (z.B. eine Bauchspiegelung). Frauen, die ohne Schwierigkeiten schwanger geworden sind, leiden in der Regel nicht an einer Endometriose. Allerdings können sich Endometriosen auch erst nach Schwangerschaften entwickeln. Zusammenfassend läßt sich feststellen, daß die Endometriose eine relativ häufige Erkrankung in der weiblichen Bevölkerung ist. Frauen mit einer Sterilitätsproblematik oder mit Dysmenorrhoen weisen in 30–50% eine Endometriose auf. Es ist zu vermuten, daß eine erhebliche Dunkelziffer besteht, so daß die Endometriose erheblich häufiger ist als angenommen. Viele Frauen tolerieren Beschwerden als "normal", so daß eine Abklärung der Beschwerden nicht erfolgt und somit die Diagnose einer möglichen Endometriose unterbleibt.
Therapie: Die Diagnose einer Endometriose bedeutet für eine junge Frau mit oder ohne Kinderwunsch, daß sie eine in der Regel chronische Erkrankung hat, die in Abhängigkeit vom Beschwerdebild und im Hinblick auf bestehenden Kinderwunsch eine Behandlung benötigt. Diese richtet sich nach dem gewünschten Ziel:
Akuter Kinderwunsch.
Späterer Kinderwunsch; Linderung der Beschwerden; Verhinderung des Fortschreitens der Verletzungen der Organe
Linderung der Beschwerden; Prinzipieller Wunsch nach Organerhalt der Gebärmutter;Verhinderung des Fortschreitens der Organverletzungen.
Schmerzbeseitigung unter Verzicht auf Organerhalt.
Akuter Kinderwunsch: Eine hormonale Therapie zur Verbesserung der Schwangerschaftswahrscheinlichkeit gilt heute als überholt. Mit und ohne Therapie beträgt die Schwangerschaftswahrscheinlichkeit bei der geringgradigen und mäßigen Endometriose in 3 Jahren etwa 50%. Ebensowenig ist durch Entfernung von Endometrioseherden eine Verbesserung der Schwangerschaftsrate zu erwarten. Vermutlich beruhen diese Fehlerfolge darauf, daß die Ursache der Erkrankung bisher falsch eingeschätzt wurde. Bei längerdauernder Sterilität und/oder einem Alter der Frau über 30 Jahren sollte zu einer künstlichen Befruchtung geraten werden. Besteht eine schwerere Endometriose mit Beeinträchtigung der Funktion von Eileitern und Eierstöcken durch Endometriome und Verwachsungen, so muß man meist zu einer künstlichen Befruchtung raten. Im Einzelfall ist zu prüfen, ob Endometriome und/oder ein flüssigkeitsgefüllter Eileiter vor der Sterilitätstherapie beseitigt werden sollten. Bei wiederholten Endometriomentfernungen aus dem Eierstock ist allerdings darauf zu achten, daß nicht eine Hormonstörung (hypergonadotroper Hypogonadismus) durch Verlust des funktionellen Eierstocksgewebes entsteht.
Späterer Kinderwunsch; Linderung der Beschwerden; Verhinderung des Fortschreitens der Organverletzungen: Da die Diagnose bei noch nicht vorhandenem Kinderwunsch in der Regel aufgrund von Beschwerden oder einem Zufallsbefund erfolgte, sollte zunächst eine weitestgehende operative Sanierung erfolgen, indem die Endometrioseherde entfernt werden. Bei Endometriomen am Eierstock ist dafür zu sorgen, daß alles Endometriosegewebe beseitigt wird. Herde hinter dem Gebärmutterhals müssen komplett entfernt und das hintere Scheidengewölbe wiederhergestellt werden. Hierbei müssen auch häufig befallene Partien der Gebärmutterbänder entfernt werden. Die medikamentös-hormonale Therapie hat dann zum Ziel, die Eierstöcke, die Schleimhaut in der Gebärmutter und auch die versprengten Schleimhautzellen dauerhaft ruhig zu stellen.
Linderung der Beschwerden; Prinzipieller Wunsch nach Organerhalt; Verhinderung des Fortschreitens der Organverletzungen: Grundsätzlich unterscheidet sich das Vorgehen in dieser Situation nicht von dem im vorangehenden Abschnitt. Hier ist es der prinzipielle Wunsch nach Organerhalt.
Schmerzbeseitigung unter Verzicht auf Organerhalt: Der Erhalt der Gebärmutter ist manchmal nicht möglich und sinnvoll, wenn z. B. der ganze Eierstock befallen und aufgebraucht sein kann. Auch bei einem kompletten Verwachsungsbauch ist nicht-operatives Vorgehen häufig weder sinnvoll noch möglich. Beschwerdefreiheit ist dann nur durch eine Gebärmutterentfernung mit beiden Eierstöcken und Eileitern möglich. Ein solcher Eingriff führt dann in einem hohen Prozentsatz zur kompletten Beschwerdefreiheit.
Prognose: Die Endometriose ist eine chronische Erkrankung, die auf Versprengung der Gebärmutterschleimhaut beruht. Die medikamentöse Therapie kann die Beschwerden zeitweise lindern, die Erkrankung aber nicht heilen. Auch die Adenomyose (Befall der Gebärmutterwand) läßt sich medikamentös-hormonell nicht beseitigen.
Adresse: Kinderwunschzentrum Darmstadt
-Praxisgemeinschaft-
Prof. Dr. G. Leyendecker /
Dr. A. Bilgicyildirim /
Dr. M. Inacker
Bratustrasse 9
64293 Darmstadt
