Verfahren/ verschiedene Behandlungsmethoden

Menstruationzyklen mit unregelmäßigem Blutungsmuster sind häufig Ausdruck einer fehlenden oder gestörten Eizellreifung. Zahlreiche Faktoren können den sehr empfindlichen Regelkreis des weiblichen Zyklus  stören. Die Kontrolle der Eizellreifung durch Ultraschalluntersuchungen und Hormonbestimmungen aus dem Blut ermöglicht den optimalen Zeitpunkt für Geschlechtsverkehr oder Insemination ( s. dort ) zu bestimmen. Oft reicht nur eine leichte hormonelle Unterstützung, um eine regelrechte Eizellreifung herbeizuführen oder in der zweiten Zyklushälfte eine Gelbkörperschwäche auszugleichen.

Zum Herbeiführen oder zur Verbesserung der Eizellreifung ist häufig eine Hormonbehandlung / hormonelle Stimulation erforderlich ( siehe auch "Medikamente" ). Dies geschieht mit Tabletten oder Spritzen, welche die Frau sich - nach Anleitung - selbst ins Unterhautfettgewebe injizieren kann. Die Wirkung dieser hormonellen Therapie wird mit Ultraschalluntersuchungen und Hormonbestimmungen im Blut überwacht. Die zweite Zyklushälfte wird in der Regel mit vaginalen Gestagenpräparaten unterstützt, um die Gebärmutterschleimhaut optimal auf die Einnistung eines Embryos vorzubereiten und einer Gelbkörperschwäche am Ende des Zyklus vorzubeugen.

Bei einem regelmäßigen Zyklus von 28 Tagen findet der Eisprung in der Regel an Tag 14 statt. Optimal wäre somit Verkehr an Tag 13 und 14. Sehr häufig kann es aber schon durch leichte Hormonunregelmäßigkeiten zu einer Verschiebung oder gar gänzlichem Ausbleiben des Eisprungs kommen. Hier kann eine leichte medikamentöse Unterstützung mit nachfolgenden Ultraschallkontrollen helfen, den exakten Zeitpunkt des Eisprungs zu bestimmen.

Zum Zeitpunkt des Eisprungs werden besonders aufbereitete, "gewaschene" Spermien des Partners ( = sog. homologe Insemination ) mit Hilfe einer Spritze und eines dünnen Katheters direkt in die Gebärmutterhöhle übertragen. Die Insemination wird bevorzugt bei leichtgradiger Einschränkung der männlichen Zeugungsfähigkeit eingesetzt. Auch Auffälligkeiten im Bereich des Gebärmutterhalses, die ein Aufsteigen der Spermien in die Gebärmutterhöhle stören, können Anlaß einer Insemination sein. Je nach Indikationsstellung liegt die Erfolgsaussicht bei diesem Verfahren zwischen 10 bis 15 Prozent pro Zyklus. Eine intrauterine Insemination stellt eine einfache und nebenwirkungsarme Therapie dar, sie sollte aber höchstens vier- bis sechsmal durchgeführt werden, da danach nur noch eine geringe Aussicht auf Erfolg besteht.

Bei völligem Fehlen von Spermien des Parnters, z. B. infolge Krankheit, einer Operation oder Strahlentherapie, kann die intrauterine Insemination auch mit Spendersamen ( = sog. heterologe Insemination ) durchgeführt werden. Voraussetzung ist hier die Ehe beider Partner. Kosten werden in der Regel nicht von den Krankenkassen übernommen. Wir arbeiten mit externen Samenbanken zusammen (z.B. Erlangener Samenbank oder Cryobank München). Gerne beraten wir Sie über diese Möglichkeit.

"IVF" steht für In-vitro-Fertilisation, also die Befruchtung von Eizellen durch Spermien außerhalb des Körpers. Seit dem ersten "Retortenbaby" 1978 wurde diese Methode immer weiter entwickelt und verfeinert.

Bei diesem Verfahren werden die Eierstöcke durch Medikamente, die Sie sich selbst verabreichen können, hormonell stimuliert, so daß mehrere Eizellen heranreifen. Dieses Heranreifen wird durch Ultraschalluntersuchungen überwacht. Es kann somit der ideale Reifezeitpunkt der Eizellen ermittelt werden. Ca. 36 Stunden nach Auslösen des Eisprunges mit einer Hormonspritze (z.B. hCG) werden die Eizellen in einer kurzen Narkose durch die Scheide abgesaugt. Hierzu führt man eine vaginale Ultraschall-Untersuchung durch. Mit Hilfe einer am Ultraschallkopf befestigten Führungsschiene kann die Punktionsnadel präzise durch das obere Scheidenende direkt in den Eierstock geführt werden, um so die Follikelflüssigkeit mit den Eizellen aus den Eibläschen (Follikeln) abzusaugen. Durch die dauernde Ultraschallkontrolle gelingt dies sehr schonend, Komplikationen sind sehr selten.

Nach Spermaabgabe des Mannes und Aufbereitung des Ejakulates durch Wasch- und Zentrifugationsvorgänge werden die Eizellen und Spermien in einer speziellen Nährlösung zusammengebracht. Die Spermien dringen ohne weitere Hilfestellung in die Eizellen ein. Ca. 50 bis 60 Prozent der Eizellen lassen sich auf diese Weise befruchten.

Die befruchteten Eizellen entwickeln sich durch Zellteilung zu Embryonen weiter:

• Tag Eizellpunktion + 1 = Vorkernstadium
• Tag Eizellpunktion + 2 = Vierzellstadium
• Tag Eizellpunktion + 3 = Achtzellstadium
• Tag Eizellpunktion + 4 = 16-Zeller bis Beerenstadium (Morula)
• Tag Eizellpunktion + 5 = Beerenstadium bis Bläschenstadium (Blastocyste; expandierende oder schlüpfende Blastocyste).

Ein Zurückbleiben in dieser Entwicklungsdynamik markiert einen möglichen Defekt des Embryos mit der Unfähigkeit zur weiteren Entwicklung und Einnistung. Nur ca. 30 % der Vorkernstadien erreichen das Blastocysten-Stadium!

Mit Hilfe eines weichen Silikon-Katheters werden zwei bis drei Tage, oder auf Wunsch 5 Tage nach der Eizellentnahme bis zu drei Embryonen in die Gebärmutterhöhle eingesetzt. Erfolgt der Embryotransfer nach 5 Tagen, so genügt es durch die Möglichkeit der Auswahl der "besten" Embryonen, häufig auch nur 1 oder 2 Embryonen zu transferieren ohne die Chancen auf eine Schwangerschaft zu reduzieren. Nach 2-3 Tagen befinden sich die Embryonen zumeist im 4- bis 8-Zellstadium. Eine Differenzierung des Entwicklunspotentials ist hier sehr schwierig. Erst nach 5 Tagen sieht man deutliche Unterschiede in der Embryonalentwicklung.

13 und 15 Tage nach Eizellentnahme wird dann im Blut das Schwangerschaftshormon hCG nachgewiesen.

14 Tage später kann man dann die sog. Fruchthöhle mit Dottersack im Ultraschall sehen.

Sobald wir sonographisch einen Embryo mit Herzaktionen (also eine intakte Schwangerschaft) nachweisen können, entlassen wir Sie wieder in die weitere Schwangerschaftsbetreuung druch Ihren Frauenarzt.

Die intracytoplasmatische Spermien-Injektion (ICSI) ist eine Zusatzmaßnahme im Rahmen der IVF, die bei schlechterer Samenqualität des Mannes zur Anwendung kommt. Insofern sind alle Schritte bis zur Eizellgewinnung identisch. Die Eizellen werden unter einem speziellen Mikroskop mit einer Haltepipette fixiert. Dann wird jeweils ein einzelnes Spermium in eine dünne Injektionspipette aufgezogen und direkt in die Eizelle injiziert. ICSI, auch Mikroinjektion genannt, ahmt somit den natürlichen Vorgang des Eindringens eines Spermiums in die Eizelle nach. Mit Hilfe dieser Methode lassen sich etwa 70 bis 80 Prozent der gewonnenen Eizellen befruchten. Wie bei der IVF-Behandlung beschrieben, erfolgt nach zwei bis drei Tagen, oder auf Wunsch nach 5 Tagen, der Embryo-Transfer.

... steht für mikrochirurgische epididymale Spermienaspiration. Dabei entnehmen wir Proben aus dem Nebenhoden. MESA bietet in Kombination mit ICSI gute Therapieaussichten.

MESA ist sinnvoll z. B. bei inoperablen Samenleiterverschlüssen, bei unbeweglichen Spermien in der Samenprobe, bei Ejakulationsstörungen infolge einer Querschnittslähmung oder einer radikalen Tumoroperation.

Durch Kultivierung der befruchteten Eizellen bis in das Entwicklungsstadium der Blastocyste ( Tag 5/6 ) gelingt es, diejenigen Embryonen zu identifizieren, die überhaupt eine Einnistungsfähigkeit besitzen. Hierdurch konnten wir unsere Behandlungserfolge deutlich verbessern. Wir sehen deutlich den Zusammenhang zwischen dem Entwicklungsstadium des Embryos an Tag 5 und der Wahrscheinlichkeit einer Implantation mit nachfolgender Schwangerschaft. Erreicht ein Embryo an Tag 5 lediglich das 16-Zell oder frühe Morulastadium, so kann nicht mit einer Schwangerschaft gerechnet werden.

Durch sehr gute Vorauswahl der befruchteten Eizellen im PN-Stadium (PN-Scoring) gelingt es uns in einem großen Prozentsatz diejenigen PNs zu identifizieren, die sich am ehesten zu einer Blastocyste entwickeln.

Bitte lesen Sie auch den Beitrag Blastozystenkultur.

In unserem Zentrum wenden wir nun auch die neue Methode „Intrazytoplasmatisch morphologisch selektierte Spermien Injektion“ (IMSI) an. Diese geht davon aus, dass die Spermienmorphologie in Korrelation mit DNA-Schäden steht. Mit Hilfe eines digital verstärkten, hochauflösenden Mikroskops, einer Videokamera und eines Computerprogramms gelingt es, die Mikroskopaufnahmen der Spermien auf das 6000- bis 10.000-Fache zu vergrößern. Diese Technologie stammt aus Israel und wird derzeit weltweit nur in einer Handvoll von Einrichtungen angeboten. Bei den mit IMSI erreichten Vergrößerungen werden am Bildschirm natürlich viel mehr Details sichtbar als unter dem Okular des Lichtmikroskops. Viele Spermien zeigen deutliche große Vakuolen im Nukleus und kommen daher nicht für die Befruchtung der Eizelle in Frage, auch Deformationen am Mittelstück oder Schwanz schließen ein Spermium aus. Ist das optimale Spermium identifiziert, wird es isoliert und unter demselben Mikroskop in die Eizelle injiziert.

Indikationen für diese neue Technik sind vor allem Fälle, in denen es bisher bei ICSI zu keiner Befruchtung der Eizelle, keiner Einnistung des Embryos oder wiederholt zu morphologisch unbefriedigenden Embryonen nach der Blastozystenkultur an Tag 5 kam. Weitere Indikationen sind schwere Oligo-Astheno- und Teratozoospermien mit weniger als 10 % normal geformter Spermien, erhöhte Fragmentation der Embryos und idiopathische Sterilität.

Darüber hinaus ist es im Vorfeld möglich, ein sog. High-Power-Spermiogramm durchführen zu lassen. Hierbei lässt sich der prozentuale Anteil der vakuolisierten Spermien ermitteln. Dies kann dann ebenfalls eine Entscheidungshilfe sein, zusätzlich zur einfachen ICSI die neue IMSI-Methode anzuwenden. Weitere Informationen aus der Fachliteratur unter folgendem Link:

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Externer Link Nr.01 : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16790113?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

Auf dem Gebiet der künstlichen Befruchtung gibt es seit Einführung der sogenannten ICSI Methode (Injektion einzelner Spermien in die Eizelle) viele neue und zum Teil auch hilfreiche Methoden, jedoch gab es seit langer Zeit keine so bahnbrechende Entwicklung wie das sogenannte Embryoscope. Ziel des Einsatz dieser, bundesweit bisher in nur 2 Zentren angewandten Technik (Stand Okt. 2011), ist eine deutliche Verbesserung der Schwangerschaftraten im Rahmen einer IVF- oder ICSI-Therapie. Im Rahmen einer Kinderwunschbehandlung ist der ausschlaggebende Punkt die Entwicklung des Embryos, hauptsächlich bedingt durch die Qualität der Eizelle. Mit zunehmendem Alter reduziert sich in den meisten Fällen die Qualität der Eizellen einer Frau. Hieraus resultiert dann eine deutliche Abnahme der Qualität des Embryos und damit die Wahrscheinlichkeit einer Einnistung in der Gebärmutter mit anschließender Schwangerschaft. Das Ziel der Embryokultur muss somit sein, die weniger guten von den idealen Embryonen zu unterscheiden. Im Rahmen einer Kinderwunschbehandlung findet eine Kultivierung der Eizellen und Embryonen außerhalb des Körpers statt. In einem Brutschrank (Inkubator) werden Umgebungsbedingungen für die Zellen geschaffen, die eine optimale Entwicklung der Embryonen gewährleisten sollen. Unter bisherigen Bedingungen müssen Embryonen täglich zu bestimmten Zeitpunkten einer Entwicklungskontrolle außerhalb des Brutschrankes unterzogen werden. Diese, wenn auch zeitlich so kurz wie möglich gehaltene, Unterbrechung der Inkubation kann zu ungewünschten Störungen der Kulturbedingungen führen. Zudem erhält man nur eine „Momentaufnahme“ der frühen embryonalen Entwicklung.

Durch den Einsatz des sogenannten Embryoscopes können diese Schwierigkeiten überwunden werden. Bei dieser Neuentwicklung aus Dänemark handelt es sich um einen Brutschrank (Inkubator) mit integriertem Mikroskop und Bilderfassungssystem. Durch diese neue Technik können Embryonen erstmals bei völlig ungestörten und optimalen Kulturbedingungen kontinuierlich beobachtet werden. Der Hauptvorteil des Embryoscopes stellt das integrierte Mikroskop mit angeschlossener Kamera dar. Von der Befruchtungskontrolle bis zum Transfer nimmt die hochwertige Kamera unter kürzester Belichtungszeit (max. 80ms / Aufnahme) in Zeitintervallen von 20 Minuten Bilder jedes einzelnen Embryos auf. Diese Bilder werden in einem Zeitraffervideo zusammengefasst und liefern wertvolle Informationen zur objektiven Auswahl entwicklungsfähiger Embryonen. Die angeschlossene Analysesoftware erlaubt einen Direktvergleich der Zellen an hand von sogenannten Diagnosetabellen. Die einzelnen Embryonen werden hier in ihren Entwicklungsschritten dargestellt und verglichen. Die Beurteilung der Embryonen mittels „Momentaufnahmen“ gehört somit der Vergangenheit an. Durch die kontinuierliche Dokumentation der Embryonalentwicklung erhalten wir wichtige Informationen über die Konstitution eines Embryos und seiner Implantationsfähigkeit. Prognostische Parameter für die Embryonalentwicklung und Implantationsfähigkeit sind z. B.:

• Zeitpunkt des Erscheinens und Verschmelzens der Vorkerne
• Zeitpunkt der ersten Zellteilung
• Auftreten ungleicher Blastomeren im 2-Zellstadium
• Auftreten und Verweildauer des 3-Zellstadium als Marker für Teilungssynchronität
• Multinukleation im Zweizellstadium als Marker für mögliche genetische Aberrationen

Während dieser vielfältigen und aussagekräftigen Analyse, bleibt der Embryo völlig ungestört. Beides, die kontinuierliche Entwicklungsanalyse und die ungestörte Kultur des Embryos führen zu einem optimalen Behandlungsergebnis.

Literatur:

Messeguer, et al. (2011): “The use of morphokinetics as a predictoer of embryo implantation“ – Hum. Reprod., Vol 10, Issue 26 (2658)

Montag, et al. (2011): “Which morphological scoring system is relevant in human embryo development?” – Placenta, Vol. 32, Suppl. 3 (S252)

Cruz, et al. (2011): “Embryo quality, blastocyst and ongoing pregnancy rates in oocyte donation patients whose embryos were monitored by time-lapse imaging” – J. Assist. Reprod. Genet., Vol 10, 1007 (10815)

Unter folgendem Link zu YouTube finden Sie ein Beispiel eines Embryoscope-Videos:

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Externer Link Nr.01 : http://www.youtube.com/watch?v=zoRAibkrLLA